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インドでのPCI

IVUSガイドPCIの布教活動をするため、インドのデリーに来ています。
昨日は、インドでもトップクラスのPCI症例数を誇るMedanta Hospitalを訪問しました。デリー郊外で開発の著しいグルガーオン地区にある新しい病院で、月に300例程のPCIを行っているそうです。それにしても、人が多いのにはビックリ!
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IVUSのレクチャーでは、ベーシックなimage interpretationに加えて、分岐部やCTOなどのcomplex PCIでIVUSをいかに有効に使うかについてお話させて頂きました。例えば、CTOの病変にステントを留置した後も、CAGではその末梢がびまん性に細く描出されることがしばしばあり、その処置をどうするかなどの疑問をお持ちの様だったので、ある程度先方のリクエストにはお応えできたようです。

カテ室は4つあり、全てシーメンスのフラットパネルが設置されていました。カテチームも3つくらいあるようで、ある先生は頭に巻いたターバンの上からキャップを被っていて、なんだか微笑ましい光景です。
とは言っても、それぞれのドクターが相当な症例数を経験しているので、PCI自体はかなりスムーズに進行していました。
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インド人は糖尿病が多く、平均寿命は60歳代後半とのこと。ということで、比較的若い患者さんが多枝病変を持っており、特に腎機能や血行動態などの問題が無ければ、全ての病変を一期的に治療するのが普通なのだそうです。3症例に立ち会いましたが、1例目は左前下行枝の短い慢性完全閉塞を治療した後、回旋枝の病変を治療。2例目と3例目は3枝病変で、全ての病変を治療していました。ただし、それぞれの病変はステント1本留置で終了できるような病変でしたが。

インドでは、バルーンカテーテルは再滅菌して使用するのだそうです。当然通過性が悪いため、ガイディングカテーテルの中で一度拡張してからデリバリーしたり、低圧短時間拡張を反復して匍匐前進したらどうかなどディスカッションしつつ、手技が進んでいきました。それでも回旋枝などで通過しない時に新しいバルーンを出すと、何の抵抗もなくスンナリ通過(^^)
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さて、治療に使うステントですが、これは患者さんの支払い能力によって使えるステントが異なるようです。私たちが普段よく使うアメリカのメーカーのステントも置いてありましたが、インド製のdrug-eluting stentが多くの症例で使われていました。しかも、結構種類が豊富です。
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かなり驚いたのは、Xience Xpeditionに48mm長のステントがあること!実際、右冠動脈の入口部からのびまん性病変に、このステントが留置されていました。屈曲もないストレートな病変だったので、デリバリーも比較的スムーズ。この長さって、インドにしかないのでしょうか、メーカーさんに聞いてみよう。
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この病院ではIVUSの使用率が約30%と、インドの他の病院よりも圧倒的に多いそうです。チーフのドクターはインドでもtop operatorの一人とのことで、決断も早く手技もスムーズでした。また、教育にも力を入れておられ、月に1度はRotablatorとIVUSのワークショップを行って、インドで行われるPCIの底上げをしたいという熱意をお持ちでした。この日も夜8時頃まで立ち会わせて頂きましたが、その時点でまだ症例が残っていました。「いつも夜9時頃まではやってますよ」とのこと、本当に頭が下がります。インドでも、IVUSがより良いPCIのお役に立てているのだと確信できました(^_^)v
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敦煌,ついに…!!!

私の場合,旅行の大きな目的は「過去に読んだ歴史小説や,映画・TVで観たドキュメンタリーの現場検証をしに行く.」ということです.そして今年は,2011年8月のウズベキスタンに続いて,井上靖さんを追いかけて(厳密に言えば,井上靖先生が書かれた小説の追っかけで)敦煌に行ってきました!
敦煌 (新潮文庫)敦煌 (新潮文庫)
(1965/06/30)
井上 靖

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まず訪れたのは,小説に登場するキーワードの一つである,あの鳴沙山です.一方から吹く風が突き当りの山にあたって砂が地面に堆積し,吹き飛ぶことなく山が形成されたそうです.さらさらした砂が入らないよう,15元で膝から下の足袋を借りて履きこみ,砂山の表面に置かれたハシゴを登って行きました.そういえば,「膝から下の足カバーって,以前に勤めていた救命センターに置いてあったなあ… 今度来るときは,それを持って来ればいいよね」などと思いつつ.
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山の上からは,月牙泉を一望することができました.以前は水深4mだったのが,今では1m程になっているそうです.泉の畔には復元された寺院があり,現在は休憩所として利用されていますが,昔は実際に僧侶たちが住んでいたとのこと.こんな厳しい条件の場所に住んでいたなんて,当に修行そのものです!
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その後,車で約1時間の場所にある「玉門関」へ.かつてシルクロードが栄えていた時代に,西域とを隔てる関所として重要であり,王之渙が詩を詠んだことでも知られています.教科書にも書かれている場所なので,テンション上がりっぱなし!
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それにしても,日差しの強さはハンパ無く,確実に35℃以上…(>_<) 空気はとても乾燥しているので日陰や風が吹くと気持ちいいのですが,遮る日影すらない砂漠では,ジリジリと容赦なく太陽が照りつけます.水分補給はモチロンですが,塩分もちゃ~んと摂らないとね(^^♪ という事で,乾燥梅干を持参.改めて,梅干って凄いなと思いました.塩分補給だけじゃなく,酸っぱいクエン酸は疲労回復にもいいですし(^^♪
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玉門関から敦煌に戻る途中で,「敦煌古城」に立ち寄りました.小説を基にした日中合作映画が撮影された時,宋時代の敦煌城を再現して建てられたとのこと.街並みなどが相当リアルに再現されており,「あの城壁からツルビアが身を投げたのか…」など,映画の一場面が想い起こされて感慨もひとしおです.
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建物の内部に入って行くと,映画を撮影した当時の写真が展示されていました.そのなかに,井上靖先生の写真が!!! 思わず,ジ~ンと胸が熱くなりますよね.あ~,本当に来てよかったなぁ…
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翌日は,もう一つのハイライトである「莫高窟」に行きました.355年頃から建造が始まり,南北1600mにも及ぶ断崖には,何と700以上の石窟があるそうです.窟の内部は写真撮影禁止なので,残念ながら外から撮るしかありません.
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お目当ては,1900年に「敦煌文書」が発見された,第16・17窟の「蔵経洞」です.小説の中では,「西夏から侵略されて混乱に陥った際,仏教の経典類を守るために洞穴の中に運び込む」という場面があります.実際には,別の説が真実には近いそうなのですが.それにしても,しばし感動に浸ってしまいそうになりました… 
現在公開されているのは40窟だそうですが,1回の案内(日本語でガイドしてくれます)で回ったのは,たったの9か所だけでした.それも,どうやらガイドさんの選んだ窟を見学するとのこと.え~っ,そしたら全部見学するためには,何回も行かなくちゃならないじゃない~っ!!!

とはいえ,今回の現場検証は大満足でした(^_^)v ,高校生の時に読んだ本が,これ程までに自分に影響を与えてくれているとは,我ながら驚くばかりです.「敦煌」は今までにも数回読んでいますが,現場検証を終えた今,改めて読み直してみようと思っています.井上靖先生に没頭していた高校時代を思い出し,改めてその偉大さに気付かされました.これからも,井上靖先生を追っかけ続けたいと思います(^^♪

ノルウェーでの食事レポート

ノルウェーから帰国して2日、日本で猛暑の中にいると、あの涼しさが恋しくなります。旅行中はフィヨルドの写真などを沢山撮ったのでアップしようと思っていたのですが、ホテルで使えるWifiのスピードがメッチャ遅く、画像のアップロードにすごい時間がかかったのでブログを更新できませんでした。なので、せめてお食事にについてだけでも、書いておこうと思います。

「ノルウェー・食事」と聞いてすぐに思いつくのは?やっぱし、サーモンですよね。食事の大半がブッフェスタイルでしたが、スモークサーモンは3食とも置いてありました。その他、cold dishの定番はニシンのマリネ(3種類位の味付け)・ボイルした小エビ・サラダなどです。また、オリーブとピクルスもありました。コースでは、スモークサーモンが花びらのように盛りつられ、ステキ(^o^)
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メインとなるのは、サーモンの他にチキンやポークのグリルが多く、基本的には塩・コショウで素材を生かした味付けで、ソースをかけて味の変化を楽しむという所でしょうか。
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サーモンのイメージばかりが強いですが、チキンの皮付きグリルやポークのローストなど、お肉自体の味も美味しかったのが印象的でした。付け合わせの定番はなんと言ってもポテトですが、長粒種米も結構出てきました。まあ、お米とは言ってもサラダ感覚なのでしょう。
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さてさて、お食事のお伴にはアルコールですが…
ノルウェーは全体的に物価が高く、消費税率がお酒については25%です!ハンザの生ビール600mlが、1杯99クローネ。1クローネ=約17円なので、生ビール1杯が約1700円ということになります(>_<) 普通のグラスワインは1杯75クローネ(約1300円)程度と、とにかく全体的に高いです。同じツアーに参加した方の中には、日本からウィスキーや焼酎を仕込んおいた方もいらっしゃいました。
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やれやれ… 酒好きには少々ツライ数字ですが、飲み過ぎるような事がなくてイイかも?!

プレーケストーレン in リーセフィヨルド

夏休みを頂戴し、ノルウェーに来ています。誰にでも、「生きているうちに絶対に行ってみたい場所」があると思いますが、私にとってフィヨルドはその一つでした。北欧に来るのは初めてだったのですが、ハイキングをしながら5つのフィヨルドを満喫するというツアーを見つけて参加しました。

ノルウェーへは直行便がないため、通常はアムステルダムやコペンハーゲンで乗り換えることになります。今回は初めてKLMオランダ航空に搭乗し、アムステルダムで乗り換えて、ノルウェー第4の都市であるスタヴァンゲルに入りました。

翌朝、早速リーセフィヨルドに突き出した巨大な台上の岩である「プレーケストーレン」に向かいました。写真で見たことがあるかもしれませんが、あの断崖絶壁です。まずは、麓の駐車場エリアに到着。看板を見ると、海抜270mから604mまで、3.8kmの道のりです。早速歩き始めると、早々にゴロゴロした石などが沢山転がっている急峻な岩場が待ち受けていました。
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雨の後で滑りやすく、前方を見ながら足下にも集中しなければなりません(>_<) いや~、結構キツイ!途中少しなだらかな場所があったり、小さい湖を見ながら、片道約2時間の道のりです。かなり登ってから下を見下ろすと、リーセフィヨルドの絶景が眼下に広がります!リーセフィフィヨルドとは「光のフィヨルド」という意味だそうで、対岸の山の表面に光が当たって反射し、キラキラと輝いていました☆.。.:*・゜
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いよいよ、目的地に近づいてきます。何という断崖絶壁!その形から、プレーケストーレンは「説教壇」ともいわれているそうです。
ようやく到着!眼下には、リーセフィヨルドの絶景が広がり、「頑張って登ってきてよかった~(^o^)」と満足感に浸ることができました。
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ランチで一息つこうとしたら、急に雲行きが怪しくなり、あっという間にどしゃ降りの雨!これほど天気が変わるのは珍しいそうですが、15分程様子を見たら小降りになってきたので、下ることになりました。さて、登りがキツイ=下りはもっとキツイわけで、「え~っ、あんな下から登ってきたわけ~?」と思いつつ、雨が降ったりやんだりの変わりやすい天気の中、何度か足を滑らせそうになりながらも、1時間50分位で無事麓に戻ることができました。
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「あの、写真でしか見た事のない場所に行ったんだ!」と、感慨もひとしおです。氷河が大地を削り取った河床に海水が入り込んで形成されたというフィヨルド、本当に素晴らしいとしか言いようがありません。
でも、頑張っちゃった後に待っていたのは、筋肉痛~(>_<)

中国での通信事情

学会で,北京と天津に行きましたので,中国の通信事情について書いてみたいと思います.
CIT 2013 in 北京

私が持って行ったのは,ノートPC・iPad mini(WiFiモデル)・iPhone5・DOCOMOのガラケーです.海外用のレンタルWifiもあるようですが,特に借りて行きませんでした.海外用Wi-Fiのレンタル比較

ホテルの部屋には有線LANが引かれており,無料で利用できます.大手の外資系ホテルだと,宿泊客限定のIDとパスワードがあるので,館内ではWiFiが利用できます.ノートPCやiPad miniは,何の問題なく接続できました.
学会場では,やはり専用のIDとパスワード(大体は学会名や西暦の組み合わせなど)で繋がります.北京首都国際空港にあるAir Chinaのラウンジでは,リクエストすれば個人専用で5時間限定のIDとパスワードが発行されましたので,特に不便を感じることはありませんでした.

問題は,WiFi接続しているとFacebookもTwitterもダメなことです.中国では残念ながら報道規制があるので,反政府運動の情報交換に威力を発揮した実績のあるSNSはブロックされています.そういえば,以前テレビでCNNやNHKのニュースを見ていたら,途中で突然画面が真っ暗になって音も出なくなった事がありました.確か,内容はチベット問題に関してだったと記憶しています.その内容のニュースが終わるとまた画面と音が出てきたのですが,テレビが壊れたかと思いビックリした事を思い出しました.

また,周知の通り,Googleが提供するサービスの多くは使用できません.Google Chromeは使えましたが,GmailはダメだしGoogle上で書かれたブログも出てきません.メールアカウントをGmailに集約している人にとっては本当に不便なので,中国に行く前にはGmail以外のアカウントでメールを見られるようにしておく必要があります.

唯一威力を発揮したのが,3G回線で接続しているiPhoneでした!FacebookもTwitterもGoogle Newsも,iPhoneでならチェックでたし,中国はSoftbankの海外パケットし放題の対象国なので本当に助かりました.
まさに,iPhone様々ですね!

機内で睡眠を取るための「マストアイテム」

年に5回程度,海外の学会に参加します.ソウルは1泊2日で行くことが多く,国内旅行にパスポートだけ持って行くような感覚ですね.ただ,欧米への長距離フライトや東南アジアからの「夜這い便」を利用する時には,機内では出来るだけ寝るようにしています.いろいろと試行錯誤したのですが,機内で少しでも多く睡眠を取ることが,現地に着いてからも帰国してからもラクに過ごせるという結論に達しました.

という事で,「機内で安眠するためのアイテム」=「見ざる聞かざる言わざる?」
   ①マスク ②アイマスク ③ノイズキャンセリングヘッドホン

1. マスク
機内はとても乾燥しているので,鼻やのどを守るためには必須です.また,マスクをすると頬から下が隠れるので,お肌の乾燥もある程度は防ぐことができます.

2. アイマスク+蒸気でホットアイマスク
最初は「アイマスクなんていらないだろう」とタカをくくっていたのですが,1度アイマスクをしてみたら,かなり良く眠れたのでビックリしました.周囲の人が読書灯を点灯したとか,CAさんや乗客が通路を通る気配などが,実は思ったよりも気になっていたんですね~.
最近では,「蒸気でホットアイマスク」の上からアイマスクを着用すると,気持ちいいことが解りました!
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3. ノイズキャンセリングヘッドホン
自分で思っているより,機内で感じる飛行音は大きい様です.以前に耳栓を進められて着用したこともあるのですが,寝返りを打つ時に耳の中で「ガサッ」という音が異様に大きくて断念...
ということで,最近ではBOSEの「QuietComfort3」を愛用しています.横向きで寝ることが多いので,ヘッドホンが大きすぎると逆に違和感.QuietComfort3は程良い大きさのヘッドホンの割に消音性能が高いので,気に入っています.
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ただし,この3つを着用すると殆ど顔を隠すことになり,傍から見ると超怪しいでしょうね...(-_-;)

四川省での食事レポート

4000年の歴史を持つ中華料理,中でも四川料理麻婆豆腐担々麺など香辛料がきいた料理で,日本でも人気があります.ただ唐辛子辛いだけでなく,舌が痺れるような「麻」の刺激が何とも言えません.

成都を訪れた時に,麻婆豆腐発祥の場所と言われる陳麻婆川菜館で,本場の麻婆豆腐を頂きました(^^) 余り辛いという印象はありませんでしたが,花椒タップリで舌や口唇がピリピリヒリヒリ.それでも,少し硬めの豆腐はしっかりとした大豆の風味を味わうことができ,流石としか言いようがありません.
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お店の入口付近には,いろいろな種類の香辛料が並べられており,四川料理の奥深さを感じました.
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同じ四川省ながら,九寨溝はチベット族のエリアなので微妙に味付けが違います.また標高が高いため,栽培できる食材が白菜やレタスのような葉物やキノコ類が多く,都会のようにはいきません.
九寨溝空港からホテルに向かう途中,川主寺という町で夕食を頂きました.食材は少し異なりますが,やはり四川省だけあって唐辛子風味のお料理が出てきました.標高が高くなると気圧が低くなり,そのため沸点も下がるため,お米は少し芯が残っているようなカンジです.
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宿泊したホテルは外資系だったので,朝食は洋風や中華などの多彩な料理を選べるビュッフェでした.その場でオムレツを焼いてくれたり麺を茹でてくれたりするサービスもあり,朝から小さい器に入った担々麺も食べられます!トースト・ベーコン・オムレツという洋風のお料理もあるので,中華に飽きてきたら丁度いいかもデスね.
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九寨溝でのランチは,ビュッフェ形式でした.九寨溝の中でキチンと食事をできる場所はここしかなく,2日続いての食事となりました.肉類は豚肉やヤクの肉が多いそうで,15種類位の料理が並んでいます.青菜炒めなど比較的ヘルシーなお料理も多いのですが,やはりここにもお約束の麻婆豆腐が.
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途中で中国人のツアー客が大勢入ってきたと思ったら,あっという間に凄い勢いで料理に群がって人垣のようになりました.間に入ってすら行けないカンジなので,中国では日本人の奥ゆかしさは全く通用しません(-_-;)

夕食には,キノコ鍋を頂きました.九寨溝の名物料理で,松茸っぽいのとかエリンギ・椎茸など数種類のキノコ,豆腐・ウリ・葉物など.キノコ好きにとっては,嬉しいお料理です.
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中国に行くと3食中華料理なのですが,結構大丈夫なものです.北京や上海で頂く洗練された中華料理も美味しいのですが,行った先々で地元のお料理を楽しむのが好きです.日本に戻ってくれば和食はいくらでも食べられるし,日本で食べる和食が一番ですから(^^♪

高地ハイキング@黄龍

九寨溝にすっかり魅了された翌日,もう一つの人気観光地である黄龍へ向かいました.バスで約3時間,7時にホテルを出発し,途中で海抜4007mの最高地点に立ち寄りました.今まで自分が行ったのは富士山五合目が最高でしたが,生まれて初めて富士山よりも高い地点に行ったことになります.じっとしていれば特に何ともないのですが,パルスオキシメータでは,何と77%と出ました!深呼吸をしたら,82%まで上がりましたが...
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一人に一本携帯用の酸素缶が配られ,現地ガイドさんから注意する点について説明を受けました..2900mにある華龍山荘に到着して軽い食事をとった後,いよいよ出発です.入り口付近は綺麗に整備されていました.ロープウェイに乗り,約5分で3473mの地点に到着.
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ロープウェイを降りて少し歩くと,展望台に出ます.
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黄龍のハイライトである五彩池までは,約250段の階段を登らねばなりません.2000m地点で丸2日過ごして多少低酸素状態に慣れたとはいえ,3500m付近では息切れがします.3553m地点にある黄龍寺を横に見つつ更に登って行くと,棚田の様な景観が広がりました! 石灰分を多く含む水が流れ続け,石灰華が沈殿してこの様な素晴らしい色になるのだそうです.動画はこちら→五彩池
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最高地点でパルスオキシメータを装着すると86%と出ましたが,深呼吸で89%まで上がりました.
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ここにも,お掃除する人が居ました.ゴミ箱も整備されています.
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少しずつ下って行くと色々な池が出てきますが,とにかく至る所が水だらけです.玉翠彩池争艶彩池など,どこを見ても絶景が続きます. 動画はこちら
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下りの階段を歩き続け,明鏡倒映池へ. 動画はこちら
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整備された遊歩道を下るのですが,実は下りの方が上りよりも膝への負荷は3倍です.膝は大丈夫ですが,ふくらはぎが徐々に重くなってきました(-_-;) そんなのは何のその,次は盆景池へと続きます.

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そこから水が流れていく様は雄大で,金沙舗地と呼ばれています.
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蓮台飛瀑も,水量が多くて迫力があります.
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どこもかしこも水だらけ!これだけ広大なエリアで水が作り出す光景は,ただただ凄いとしか言いようがありません!
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2900m華龍山荘に戻るまでの約8.19km,写真を撮ったり景色に感動しながら3時間22分かかりました.
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酸素缶を途中で使う事もなく,高山病にもならずに無事にハイキングを終えることができました.その達成感がちょっと嬉しくて,山登りを続ける人たちの気持ちが,ちょっぴり解ったような気が...
広大な景色と水が織りなす色の素晴らしさに魅了されつつ,高地ハイキングで自分のポテンシャルを確認できたのが,今回の収穫だったように思います.いや~,本当に行ってよかったデス(^_^)v

九寨溝で感動!(後半)

広大なエリアに渡る九寨溝
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2日目,最初に訪れた鏡海,文字通り,湖面に映る山や空が美しく鏡のようです.
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五花海.さすがに人気観光地だけあって,観光客で賑わっています.見る場所によっても微妙に色が変化し,「何色」と断定できません.エメラルドグリーンというか,深く透き通った青色というか…
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海抜2650mの箭竹海から流れた水は,箭竹海瀑布へとつながっています.
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今年は雨が多くて例年より水量が多く,滝の迫力は何とも言えません.
IMGP2136_convert_20120830222721.jpg 動画はこちら→箭竹海瀑布

以前は野生のパンダが出没していたという熊猫海,自然が観光開発で失われていくのが,少々寂しいです...
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更に,珍珠灘から珍珠灘瀑布へと続きます.動画はこちら→珍珠灘瀑布
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午後からは,九寨溝で一番大きく奥にある長海へ.チベットの民族衣装を貸し出し,ちゃっかりお金を取る地元の人達もいました.白樺ならぬ,赤樺の林を歩いて行きます.
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赤樺の林を抜けると,パンフレットなどにも良く紹介されている五彩池にたどり着きます.今年は水量が多い為に以前に整備されていた遊歩道が水没してしまい,最近新しい遊歩道が出来たそうです.それにしても,九寨溝は中国でも一大観光地だけあって,観光客が本当に多かったですね.
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中国といえばトイレや公共マナーが懸念されますが,流石に観光地だけあって思ったよりも整備されていました.遊歩道のゴミを拾うお姉さん達もあちこちに居ましたが,時々お疲れモードのお掃除おばさんも...(-_-;)
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2日間に渡って九寨溝を満喫,さてさて次の日は今回の旅のハイライト!標高3200~3700mで,黄龍のハイキングが待ち構えています.「高山病,大丈夫かな?」という不安が少しありますが,体調を整えるために禁酒です.
次は,黄龍のハイキングについて書きたいと思います.

九寨溝で感動!(前半)

可愛いパンダにサヨナラし,成都から九寨溝空港に飛びました.「I ❤ パンダ in 成都」
九寨溝空港は3500mの高地にあり,天候不順でフライトが2~3時間遅れることが多いのですが,当日は天気が良くてほぼ定刻通り.こんな事は,10回に1回あるかないかとのこと.
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九寨溝は海抜2000m~2400m付近にあるため,今回パルスオキシメータを持参しました.ホテルの部屋で早速測ってみたところ,SpO2が93~94%!今回のツアーでは,九寨溝に3泊して徐々に身体を慣らしていくような行程でしたが,それでも油断は禁物.お酒も自粛しました.

最初に訪れたのが火花海.チベットの人達は,湖や沼を「海」と言うのだそうです.
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エメラルドグリーンに見えるのですが,見る角度や場所によって微妙に変化するのが不思議です.
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諾日朗瀑布.今年は雨が多く,水量が例年より多いために迫力があります!
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現地ガイドさんはガイド歴6年で,九寨溝には200回位来ているとの事.日本に4年住んでいたので,日本語も上手.素朴な感じの好青年で,熱心に案内してくれました.パンダの目印も良く目立って,解りやすかったのが印象的でした.
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犀牛海,行く先々での景観が全て異なるのも凄いです.
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IMGP1915_convert_20120829144758.jpg  老虎海 IMGP1913_convert_20120829144938.jpg

老虎海から流れる水が木々の間を流れ,樹正瀑布となります.
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更に下って,盆景灘(ぼんけいたん)に出ます.流れる水の合間に低木が生えて盆栽の様であることから,この名が付けられたそうです.
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自然の驚異に圧倒されつつ,初日が終了.広大なエリアに渡って数多くの池や滝があり,その間は川となって水が流れ落ちる迫力は,何にも例えようがありません.2日目が益々楽しみになりました!
プロフィール

Junko先生

Author:Junko先生
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横浜市の病院に勤務している循環器内科医で,専門は「血管内イメージングとカテーテル治療」です.
Twitter: @JunItabashi

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